综合医院医保内控系统优点

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期收支平衡难以保持，医保基金吃紧的现实，更是凸显出了医保“控费”的紧迫性，通过引进 DRG 这一管理工具，我国开始了 DRG 支付方式变革，“控费”是其重要主题。 在 DRG 付费方式下，依诊断的不同、医疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。通过有效控制医疗费用不合理增长，医保基金不超支，使用效率也会更加高效。 医保DRG付费，重要的支付结算依据是病案首页，病案首页从传统的医疗文书资料，已经上升到医保DRG支付的重要凭据，也是国家考核医院指标中7项指标的重要来源，病案首页已经影响到医院的“票子”和“面子”，规范病案首页管理，加强病案首页质控成为重要的命题。 医保控费系统的建设内容是什么？综合医院医保内控系统优点

医保控费系统审核结果统计功能介绍：系统对所有单据进行预审，将所有单据的审核结果以科室为维度进行统计分析，包括：系统审核数、异常数量、异常占比、异常金额占比、异常人次、异常人次占比等指标。通过图形化的展现让隐藏在后台运行的系统更透明、更直观清晰地展现给管理人员。通过图形化统计视图可以直观看出本院单据审核的月度趋势图。医院管理人员可根据统计的结果制定相应的监控规则，提高医院控费的效果。根据审核结果，对医院内的不同审核主体，医生、科室等的医保费用违规、不合理使用情况进行数据挖掘、数据分析。综合医院医保内控系统优点“医保”是撬动整体医疗体制变革的杠杆。

DRG医保控费系统测算支付标准是标准体系构建中较为复杂的部分。支付标准测算过程中一般需要直面历史数据质量和合理定价两大问题。DRG组支付标准等于DRG组的相对权重乘以费率得到。但是DRGs—PPS支付标准并不是一个静态指标，需要根据成本因素、物价因素以及新技术、新疗法的应用及时进行动态调整。医保部门在支付标准制定中要适时对DRG病组付费进行前瞻性的研究，并将疾病的诊疗手段考虑进分组因素中，避免发生医院为降低成本而减少甚至放弃使用新技术的情况。要对DRG病组成本做出科学合理的预测，并在实践过程中不断调整与改进。

医保控费为什么需要尽快落实？支付方式不合理，医疗保险支付一般可分为提前支付和以后支付两种，前者指按服务项目付费，后者有总额预算、按人头付费、按病种付费等方式。目前我国应用普遍的总额预算在医院的服务超越预算成本时，医保机构将不再支付超出的费用，这部分费用算作医院的损失，这种支付方式的优点是使医保机构能够有效控制医疗费用。同时在一定程度上能督促医院提高服务质量，但同时也会带来一定的负面影响，即医院会根据医保机构的支付情况来调整服务的供给，从实际效果来看，此种付费方式的实施结果也不尽如人意。医保控费系统可以根据诊疗过程，实现事前提醒、事中干预、事后分析的全流程监管。

医保控费系统建设目标：以病人利益为导向，综合运用信息技术、大数据、统计学、经济管理等手段，形成有效的医保费用监控机制，逐步引导病人、医生、医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量；从而提高医院信誉、有名度、管理水平。医保控费系统有哪些好处？1、提高管理部门工作效率：通过医保知识库和分析引擎系统能自动分析出违规行为和疑似违规行为，并通过各维度指标分析形成报表，帮助管理人员形成管理策略和管理依据。2、提供医院基金管理水平：能在事前和事中提醒管理部门和业务人员违规行为和疑似违规行为，及时防止医保基金的滥用、违规使用等。医保控费系统：精细化和市场化是主旋律。综合医院医保内控系统优点

针对当前医保存在的问题，国家医保局提出了医保控费的要求。综合医院医保内控系统优点

医保控费系统主要是发现医保报销中的各种欺骗就医行为，比如伪造材料、虚假报费、挂床、串换药品、串换项目、医疗行为异常、过度医疗、药品滥用等。目前的控费手段对人工依赖程度比较高，技术比较落后单一，因此审核不够全方面和彻底。但是随着大数据技术的发展，已经出现了众多三方监管平台，通过更为先进的大数据手段进行医保基金的智能审核、监管和决策，有效提高了对欺骗骗保行为的发现和解决。医保控费需要解决的矛盾：1、医院数据信息孤岛问题，能否打通信息壁垒，成了大数据医保控费的关键。2、数据信息安全问题等。综合医院医保内控系统优点