杭州数字化医院医保内控软件基本功能

DRG准确医保控费系统：通过DRG数据分析，根据二八定律，按照亏损大小前20的病组排序，分轻重缓急对影响亏损较大的病组优先进行控费。通过设置病组的费用结构表示（包括表示均费、药占比、耗占比、医技费用占比、医疗服务占比等）、时间效率标准（包括平均住院日、术前占床日等），将院内亏损病组与表示病组直接对比，寻找和表示病组的差异，进而定位问题。第1，分析同一病组不同科室的时间消耗指数和费用消耗指数，分析其住院病人的例均总费用、药品费、材料费和平均住院日等指标，并与院内表示值对比，优化问题。第二，分析同一病组不同医疗方式，做好临床路径管理，控制不合理诊疗费用。莱文医保控费系统可根据规则条件，增加运算符及运算条件。杭州数字化医院医保内控软件基本功能

病案首页作为医疗服务能力的记录凭据，是学科能力评价的依据，也是医院获得支付补偿的结算凭据。加强病案首页质控，能更好的实现医保DRG合理控费。 DRG入组是采集入档病例首页数据，进行DRG相关指标数据计算的，病案首页数据质量直接影响到入组率，以及医保基金支付结算，为此需要对每份病案首页规范要求的内容进行终末质控。病案终末质量是结果指标，环节质量直接决定终末质量，因此医院还需要对电子病例环节过程进行质控。 DRG 支付方式变革是大势所趋，药品耗材治理也走向了纵深阶段，这些变革都指向了一个共同的方向：医保控费。医院医保控费系统操作方法建立科学的支付标准是医保支付制度变革的关键环节。

针对当前医保存在的问题，国家医保局提出了医保控费的要求。所谓医保控费，简言之就是控制不合理的医疗费用，控制资源浪费造成的医疗费用的过快增长，管理好相对有限的医保基金，确保病患的自付医疗费用控制在其可接受的范围。医保控费不是简单地控制医疗费用的过快增长，而是将有限的医保基金用到刀刃上，大幅提高医保基金的使用效率，提高医保基金的抗风险能力。在国家医保控费的大背景下，医院需要对自身成本进行合理控制，才能进入良性竞争发展的轨道。

针对DRG医保控费中付费模式凸显的问题，医保机构和医疗机构需要协同发力，建立完善的疾病标准动态调整机制。具体而言：第1，加强医保、卫生、社保等部门的合作与交流，建立健全医疗卫生体制，为DRG付费模式的实施夯实基础。第二，推动医院完善信息系统建设，结合临床数据修订医疗数据库。这一方面可参照我国药物警戒的发展路径，设立专人落实病案系统管理、病历填报等工作，利用数据赋能升级支付手段。第三，建立疾病标准动态调整机制，付费标准需结合区域经济、科技发展等因素动态调整，例如创新药物上市必然带来的诊疗成本提升，而设立动态调整机制则有助于推动付费标准的科学性与合理性，更加精确地判断付费发展趋势。医保控费系统主要是发现医保报销中的各种欺骗就医行为。

医保控费系统有哪些功能？诊疗预警设置：基于临床知识库规则，系统集成7大类预警规则，同时还可自定义规则，符合医院的实际控费操作;违规预警：HIS系统中各费用产生时，调用系统规则库，通过规则运算对费用进行实施审核和控制；付费方式预测：根据患者基本特性、住院天数、相关诊疗项目等信息，结合付费方式规则，按照系统独有的算法，预测准确的付费方式；模拟结算：系统自动按照模拟结算规则进行费用计算，为各类费用指标提供数据支持；超标提醒：根据模拟结算的数据基础，结合科室二次分配的数据及其他费用监控指标，对超标数据进行预警提示。医保控费系统结果分析功能包括规则违规统计。杭州数字化医院医保内控软件基本功能

针对DRG医保控费中付费模式凸显的问题，医保机构和医疗机构需要协同发力。杭州数字化医院医保内控软件基本功能

DRG医保控费系统能够有效促进医院和医保的协同：在我国人口老年化日趋严重，医保覆盖人群不断扩大的背景下，医保基金压力巨大，因此医保必然以控制费用增长为第1诉求。而医院为了自身的发展，有着强烈的获得更多结余的需求。在按项目付费的情况下，医保与医院的诉求矛盾，双方关系以“博弈”为主，“协同”为辅，这也是我们未能真正形成“三医联动”的根本原因之一。而在DRGs-PPS的机制下，医保基于控费的诉求，为每个组测算了既定的支付标准。而与此同时，医院为了获得合理的结余，必然降低诊疗过程中的各类资源消耗。而医院这一行为，一方面使自身获得较好的收益，同时必然支撑了医保控费的诉求。也就是说，在DRGs-PPS的机制下，医保与医院在利益诉求上一致，其关系也就从之前的“博弈”转变为“协同”。杭州数字化医院医保内控软件基本功能